---
title: "Размерно-категориальный подход к оценке патологии расст"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Размерно-категориальный подход к оценке патологии расст


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Эндрю Скодол, доктор медицины Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), как и её предшественники, применяет категорический подход к оценке и диагностике расстройств личности [1]. На основании определённого количества описательных критериев «да/нет» из более широкого набора пациентам ставят диагноз наличие или отсутствие одного или нескольких из десяти расстройств личности.

Многие проблемы этого подхода были признаны. Патологические черты личности и нарушенное функционирование проявляются у отдельных пациентов вдоль континуума тяжести, которую текущие диагнозы не охватывают. Исключительно категориальный подход может привести к необходимости постановки диагнозов множественного расстройства личности для описания патологии личности пациента и произвольным различиям между пациентами, чьи состояния соответствуют критериям расстройства, и теми, кто чуть не соответствует критериям. Пациентов с очень разными личностными характеристиками можно отнести к одной диагностической категории [2].

DSM-5-TR, в разделе «Новые меры и модели», также включает альтернативную модель расстройств личности, применяющую гибридный, размерно-категориальный подход [1] и решающую многие из этих проблем.

Альтернативная модель DSM-5-TR для расстройств личности рассматривается здесь. Эпидемиология, клинические проявления, ход, оценка, диагностика и лечение расстройств личности (пограничного, шизотипового, антисоциального и нарциссичного) рассматриваются отдельно.

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Шизотипическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Шизотипическое расстройство личности: обзор лечения».)

● (См.  «Шизотипическое расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Нарциссическое расстройство личности: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

ОГРАНИЧЕНИЯ КАТЕГОРИАЛЬНОГО ПОДХОДА —

Альтернативная модель DSM-5-TR для расстройств личности была разработана в ответ на многие признанные проблемы с исключительно категориальным подходом, включая следующие:

●Обширное совместное наличие расстройств личности, при котором большинство пациентов, получающих диагноз личностного расстройства, соответствуют критериям более чем одного [3,4];

●Крайняя гетерогенность среди пациентов с одинаковым диагнозом расстройства личности, что означает, что два пациента с определённым расстройством могут иметь очень мало общих признаков [2];

●Временная нестабильность диагнозов расстройства личности с частотой, несовместимой с базовым определением расстройства личности [5,6];

●Произвольные диагностические пороги в критериях с малой или отсутствующей эмпирической основой и ограниченной валидностью и клинической полезностью [7-9];

●Слабое освещение патологии личности, из-за чего наиболее часто используется диагноз расстройства личности, не уточнённый иначе [10].

РАЗМЕРНО-КАТЕГОРИАЛЬНЫЙ ПОДХОД —

Альтернативная модель оценки и диагностики патологии личности состоит из **размерных** оценок:

●Степень нарушения личности (личностной и межличностной) функции. (См. раздел «Оценка функционирования личности» ниже.)

●Двадцать пять патологических черт личности организованы в пять широких доменов признаков. (См. раздел «Оценка патологических черт личности» ниже.)

В сочетании с другими критериями включения и исключения эти оценки последовательно переопределяют концепцию расстройства личности с точки зрения функционирования личности и черт личности, а также обеспечивают эффективный поэтапный подход к оценке расстройства личности. Кроме того, они позволяют диагностировать шесть **конкретных категорий** расстройств личности, выбранных** **на основе их распространённости, эмпирической поддержки и/или полезности для клиницистов, а также признаков личностного расстройства,** **заданного для всех остальных проявлений расстройств личности. (См. раздел «Оценка специфических расстройств личности » ниже.)

Альтернативная модель была специально разработана как клинически гибкая и «телескопирующая» в применении. В этой модели оценка пациентов может проводиться на одном или нескольких из следующих уровней, исходя из доступного времени клинициста, доступа к релевантной информации и экспертизы:

●Функционирование личности (например, для скрининга расстройства личности, отслеживания долгосрочного развития патологии личности или для отслеживания прогресса в лечении со временем). (См. раздел «Оценка функционирования личности» ниже.)

●Патологические черты личности. (См. раздел «Оценка патологических черт личности» ниже.)

●Расстройство личности. (См. раздел «Оценка специфических расстройств личности » ниже.)

Четыре описанных ниже шага представляют собой поэтапный подход к размерно-категориальной оценке пациентов на предмет возможного расстройства личности [11].

Оценка функционирования личности — Функцирование** **личности определяется как «когнитивные модели себя и других, формирующие паттерны эмоционального и аффилиативного взаимодействия» [12].

Основные элементы —  Оценка включает оценку нарушений четырёх основных элементов функционирования личности — идентичности, самонаправленности, эмпатии и близости, которые в клинической литературе были определены как ключевые аспекты расстройства личности, которые можно надёжно оценить [13] и доказали хорошую диагностическую эффективность для выявления расстройств личности с помощью полуструктурированного интервью [14]. Эти нарушения измеряются в комбинации по пятибалльной шкале тяжести — шкале уровня функционирования личности (LPFS).

Исследования показывают, что обобщённая тяжесть психопатологии личности является самым важным единичным предиктором параллельной и перспективной психосоциальной дисфункции [15]. Среди экспертов по расстройствам личности широко признано мнение, что оценка тяжести является необходимой для любой измеренной системы психопатологии личности. Для постановки диагноза расстройства личности по альтернативной модели требуется балл «2 – Умеренное» нарушение или выше, поскольку этот уровень нарушения был установлен эмпирически для выявления человека с расстройством личности с максимальной комбинированной чувствительностью и специфичностью [21]. Таким образом, клиницист получит очень хорошее представление о том, есть ли у человека расстройство личности на основе однокомпонентного балла LPFS.

Области функцирования личности — Функционирование личности измеряется в двух областях: «я**» и «межличностное».

Самофункционирование состоит из идентичности и самонаправления, определяемых следующим образом [12]:

●Идентичность — восприятие себя как уникального, с чёткими границами между собой и другими; стабильность самооценки и точность самооценки; способность и способность регулировать широкий спектр эмоциональных переживаний.

●Самоуправление — стремление к последовательным и значимым краткосрочных и жизненным целям, использование конструктивных и просоциальных внутренних стандартов поведения, способность продуктивно саморефлексировать.

Межличностное функционирование состоит из эмпатии и близости, определяемых следующим образом [12]:

●Эмпатия — понимание и признание опыта и мотивации других, терпимость к разным точкам зрения, понимание влияния собственного поведения на других.

●Близость — глубина и длительность связи с другими, желание и способность к близости, взаимное уважение, отражаемое в межличностном поведении.

Подробные описания нарушений, соответствующих каждому из пяти уровней нарушения (0 = Небольшое или отсутствующее нарушение, 1 = Некоторое нарушение, 2 = Умеренное нарушение, 3 = Тяжёлое и 4 = Экстремальное нарушение) в каждой из этих областей приведены в LPFS альтернативной модели.

Инструмент измерения — Самоотчет LPFS (LPFS-SR), анкета из 80 пунктов, был разработан для оценки нарушения функционирования личности согласно альтернативной модели [22]. Элементы, представляющие четыре подкомпонента шкалы, были высоко внутренне согласованы, а подмасштабы — высококоррелированными, что подтверждало одномерность LPFS. LPFS коррелирует с другими показателями самоанализа нарушения функционирования личности, что подтверждает совместную валидность новой шкалы. Признано, что она очень надёжна на коротком интервале теста-повторного теста, а в выборках сообществ коррелирует с широким спектром неадаптивных черт личности, диагнозов расстройств личности и межличностных проблем [23].

Ещё один опросник для самооценки нарушения функционирования личности — это 12-пунктная шкала уровня функционирования личности — краткая форма (LPFS-BF 2.0). В двух клинических выборках из 248 пациентов LPFS-BF значительно коррелировал с диагнозами расстройства личности и другими более длительными показателями психопатологии личности, а также был чувствителен к изменениям после трёх месяцев стационарного лечения [24].

Оценка патологических черт личности — Вторым этапом оценки пациента на наличие расстройства личности является оценка патологических черт личности. Черта личности — это «склонность вести себя, чувствовать, воспринимать и мыслить относительно последовательно на протяжении времени и в ситуациях, в которых эта черта может проявляться» [12].

Домены черт и аспекты — Альтернативная модель описывает патологическую личность по пяти широким общим «доменам» черт личности: негативной аффективности, отстранённости, антагонизму, деингибиции и психотизму, которые соответствуют патологическим «полюсам» хорошо известной и широко признанной пятифакторной модели личности. Каждый домен признаков состоит от трёх до шести более специфических «фасетов» черт личности (например, эмоциональная лабельность в области отрицательной аффективности; импульсивность в области дезингибиторыи).

Признаки можно оценить по четырёхмерной шкале описательности (0 = совсем не описательно, 1 = слабо описательно, 2 = умеренно описательно; и 3 = очень описательно). Признак, который клиницист оценивает как умеренно или очень описательный для человека, «считается» присутствующим. Оценка черт личности служит «обзором систем» и описывает множество проявлений расстройства личности, с которыми сталкиваются клиницисты на практике.

Пять доменов признаков, включённых в альтернативную модель DSM-5-TR, определены следующим образом [12]:

● **Негативная аффективность** – частые и интенсивные переживания высокого уровня широкого спектра негативных эмоций (например, тревога, депрессия, вина/стыд, тревога, гнев и т.д.), а также их поведенческие (например, самоповреждение) и межличностные (например, зависимость) проявления.

●**Отстранение** — избегание социально-эмоционального опыта, включая как отстранение от межличностных взаимодействий, от повседневных обычных взаимодействий до дружбы и интимных отношений, так и ограниченный эмоциональный опыт и выражение, особенно ограниченные гедонистические способности.

●**Антагонизм** — поведение, которое ставит индивида в конфликт с другими людьми, включая чрезмерное чувство собственной значимости и сопутствующее ожидание особого отношения, а также бессердечную антипатию к другим, включающее как неосознание потребностей и чувств других, так и готовность использовать других в целях самосовершенствования.

●**Дисгибридация** — ориентация на мгновенное удовлетворение, ведущая к импульсивному поведению, движимому текущими мыслями, чувствами и внешними стимулами, без учёта прошлого или будущих последствий.

●**Психотизм** — проявление широкого спектра культурно несовпадающих странных, эксцентричных или необычных поведений и когнитивных направлений, включая как процесс (например, восприятие, диссоциация), так и содержание (например, убеждения).

Имея профиль описательных признаков, как на уровне домена, так и на уровне фасетной сферы, а также балл LPFS, клиницист обладает подробными знаниями как о характеристиках личностной психопатологии человека, так и о её тяжести.

Инструмент измерения — Инвентаризация личности для DSM-5 (PID-5; доступен по ссылке, прокрутив и нажав на «Личностные инвентаризации») — анкета из 220 пунктов самоотчёта, — это avaILABLE для оценки системы патологических черт личности альтернативной модели [25]. Многочисленные исследования показали умеренную и сильную внутреннюю согласованность для доменов признаков PID-5 и фасетных шкал, воспроизводимую структуру факторов и хорошее соответствие с другими инструментами оценки личности [26]. Также была разработана информативная версия PID-5 [27], которую может заполнить информатор, близкий к пациенту для повышения достоверности оценки признаков, или клиницистом, оценивающим пациента для структурирования оценки признаков.

Оценка конкретных расстройств личности — Третий этап оценки — применение двух основных (A и B) критериев для шести конкретных личностных расстройств, включённых в альтернативную модель: антисоциальные, избегающие, пограничные, нарциссические, обсессивно-компульсивные или шизотипические расстройства личности. Критерии A описывают нарушения функционирования личности, характерные для каждого расстройства личности, а критерии B перечисляют конкретные проявления признаков расстройства личности. Диагностические пороги для критериев A (два или более из четырёх), а также для назначения, количества и конфигурации признаков, необходимых для соответствия критериям B, также были эмпирически определены следующим образом:

●Максимизировать соответствие предыдущим критериям для диагностики расстройства личности и, таким образом, минимально нарушать работу и исследования при переходе на новую модель DSM-5-TR;

●Минимизировать пересечение с другими расстройствами личности для уменьшения сопутствующих заболеваний; и

●Максимизировать связь с общим нарушением психосоциального функционирования [28,29].

Пациентам, соответствующим критериям A и B для конкретного расстройства личности, могут быть поставлены «предварительный диагноз» этого расстройства. Пациенты, не соответствующие критериям для одного из конкретных расстройств личности альтернативной модели, всё равно могут претендовать на постановку диагноза признака личностного расстройства, если у них умеренные или более сильные нарушения функционирования личности и одна или несколько патологических черт личности.

Альтернативные критерии модели для некоторых расстройств личности рассматриваются отдельно. (См.  раздел «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Альтернативные диагностические критерии » и  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

Другие атрибуты — Четвёртый и последний этап оценки — применение других критериев включения и исключения (ниже) общих критериев альтернативной модели. Если патология личности пациента соответствует этим дополнительным состояниям, можно поставить диагноз расстройства личности.

Нарушения функционирования личности и выражения черт личности должны быть [12]:

●Относительно негибкий и повсеместный в широком спектре личных и социальных ситуаций;

●Относительно стабильная со временем с началом, которые можно проследить как минимум до подросткового возраста или ранней взрослой жизни;

●Это не лучше объяснить другим психическим расстройством;

●Это не только связано с физиологическим воздействием вещества или другого медицинского состояния; и

●Это не лучше понимать как норму для индивидуального этапа развития или социокультурной среды.

СТРУКТУРИРОВАННОЕ ИНТЕРВЬЮ ДЛЯ РАЗМЕРНО-КАТЕГОРИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ —

Доступно полуструктурированное интервью для помощи клиницистам в оценке трёх частей альтернативной модели — структурированного клинического интервью для альтернативной модели расстройств личности DSM-5 (SCID-5-AMPD) [30]. Собеседование состоит из трёх модулей:

●Модуль I используется для оценки шкалы уровня функционирования личности.

●Модуль II сосредоточен на оценке пяти доменов признаков альтернативной модели и 25 патологических черт личности.

●Модуль III предназначен для оценки категориальных элементов альтернативной модели — критериев A (требуемые нарушения функционирования личности) и B (обязательные патологические аспекты признаков) для шести специфических расстройств личности в альтернативной модели, а также других критериев включения и исключения, необходимых для постановки диагноза расстройства личности.

Диагноз признака личностного расстройства также может быть поставлена с помощью модуля III, основанного на определении как минимум умеренного уровня нарушения функционирования личности и наличия как минимум одной клинически значимой патологической черты личности. Альтернативно, на основе результатов модуля I и II можно определить признак расстройства личности. SCID-5-AMPD предназначен для проведения обученными клиницистами, обладающими как минимум базовыми знаниями о психопатологии личности и некоторым опытом в проведении и оценке пациентов с личностными проблемами и расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛЕЗНОСТЬ —

Альтернативная модель предоставляет «оригинальную, эвристичную, гибкую и практическую основу» [31] для оценки патологии личности. Он объединяет основные парадигмы оценки личности, способствует концептуализации случаев и может информировать отзывы пациентов [31,32].

Надёжность и воспринимаемая полезность — Клиницисты с минимальным или отсутствующим образованием могут делать достоверные и обоснованные выводы о нарушениях функционирования личности с помощью шкалы уровня функционирования личности (LPFS) и патологических черт личности [33-36]. В полевых испытаниях [33] пограничное расстройство личности, определяемое по альтернативным критериям модели, было диагностировано с надёжностью, сопоставимой с биполярным расстройством I типом, лучше, чем шизофрения и большое депрессивное расстройство, и превосходит только большое нейрокогнитивное и посттравматическое стрессовое расстройство.

Клинические исследования показали высокую надёжность LPFS:

●В исследовании надёжности модуля I структурированного клинического интервью для альтернативной модели расстройств личности в Норвегии надёжность интеррейтеров четырёх доменов LPFS варьировалась от внутриклассовой корреляции = 0,89 (интимность) до 0,95 (идентичность и самоориентация) и составляла 0,96 для общего балла LPFS [37]. Для расследования тест-ретест со средним интервалом между интервью 9,2 дня (стандартное отклонение = 5,4) надёжность доменов варьировалась от внутриклассовой корреляции = 0,59 (идентичность) до 0,80 (самонаправленность) и составляет 0,75 для общего балла LPFS.

●В исследовании пациентов, оценённых по всем критериям и измерениям альтернативной модели личностных расстройств по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-5), корреляции между критериями стандартных и альтернативных диагностических концепций стандартных и альтернативных диагностических концепций у 337 пациентов были следующими: пограничное расстройство личности,  0.80; антисоциальное расстройство личности — 0,80; избегающее расстройство личности — 0,77; нарциссическое расстройство личности — 0,74; Шизотипический человекрасстройство альтификации — 0,63; и обсессивно-компульсивное расстройство личности — 0,57 [28]; что свидетельствует о высоком уровне согласования между стандартными критериями расстройства личности DSM-5 и альтернативными модельными критериями.

●Национальная выборка из 123 специалистов по психическому здоровью оценила 12 клинических виньеток, представляющих широкий спектр патологии личности, с критериями для пограничного расстройства личности, а также альтернативных моделей измерений и пограничных критериев [38]. Между двумя системами не было различий в надёжности диагнозов пограничного расстройства личности, но альтернативные размерные компоненты модели были более надёжными, чем категориальные диагнозы раздела II по DSM-5.

В национальной выборке из 337 специалистов психического здоровья клиническая полезность измерно-категориальной модели по сравнению с критериями расстройства личности была признана более полезной** **с точки зрения простоты использования, коммуникации с пациентами, всестороннего описания патологии личности, формулирования эффективных лечебных вмешательств и описания глобальной личности индивида.  как** **психиатрами, так и психологами [39].

Полезность для планирования лечения — Различные специфические виды психотерапии сосредоточены на аспектах нарушений в чувстве себя и межличностных отношениях, а также на патологических аспектах, таких как негативная аффективность, отстранённость или антагонизм. В качестве примеров:

●Терапия, ориентированная на перенос, модель лечения на основе объектных отношений, стремится изменить состояние диффузии идентичности в более когерентную идентичность путём увеличения саморефлексивного функционирования и самомодуляции негативных эмоций [40].

●Терапия, основанная на ментализации, оспаривает автоматические, искажённые и упрощённые представления пациента о себе и других, подобно некоторым когнитивным терапиям.

●Традиционная когнитивно-поведенческая терапия использует когнитивную реструктуризацию, экспозицию и тренировки навыков близости для снижения социальной тревожности и избегания, как в индивидуальном, так и в групповом лечении [41].

●Терапия, ориентированная на схему, основана на предпосылке, что формируются жёсткие модели избегания и другие компенсаторные поведения, чтобы не запускать болезненные схемы о себе и других. Модификация неадаптивных схем, сформированных в раннем возрасте, приводит к снижению проявления патологических признаков (например, отмены, избегание близости).

Полезность в прогнозировании результатов лечения и будущего функционирования — Само- и межличностные проблемы, такие как неуверенная привязанность и неадаптивные схемы, были показаны в значительной степени связаны с психопатологией расстройств личности и нарушениями психосоциального функционирования в целом, а также влияют на связь и результат лечения [42-52]. Самопатология доказала свою инкрементальную валидность по сравнению с межличностной патологией при прогнозировании общей тяжести патологии личности [53] и социальных и профессиональных нарушений [54]. Оба компонента представлены в DSM-5 LPFS.

Степень* *нарушения само- и межличностного функционирования также предсказывала важные факторы, такие как применение лечения, ход и результат лечения [45,51-53,55-58]; Таким образом, функцирование личности измеряется по размерной шкале тяжести в альтернативной модели.

Помимо независимой полезности конструктов функционирования личности и патологических черт личности, ряд** **исследований поддерживает модель психопатологии личности, которая конкретно объединяет** **оценки расстройств и конструкции признаков (то есть гибридную модель). Показало, что каждый подход добавляет дополнительную ценность другому при прогнозировании важных предшественников (например, семейный анамнез, история жестокого обращения с детьми), параллельных (например, функциональные нарушения, употребление медикаментов) и предиктивных (например, будущее функционирование, госпитализация, попытки суицида) переменных [8,9,59,60].

Опрос оценок пациентов клиницистами изучал связь между стандартными диагнозами расстройств личности и альтернативными моделями расстройств личности DSM-5-TR, а также их компонентами с клиническими суждения [21,61], касаясь:

●Современное психосоциальное функционирование

●Риск самоповреждения, насилия и преступности

●Оптимальный уровень интенсивности лечения

●Прогноз

Компоненты альтернативной модели вместе и по отдельности (уровень функционирования личности и признаки) имели значительно более сильную корреляцию с этими суждениями, чем стандартные категории расстройств личности в 11 из 12 сравнений. Единственным исключением было предсказание воспринимаемого риска, которое больше ассоциировалось со стандартными расстройствами личности, чем с уровнем уровня функционирования личности альтернативной модели (однако черты альтернативной модели в изоляции и оценки альтернативной модели LPFS вместе вместе превосходили стандартные категории при прогнозировании предполагаемого риска).

Практически все валидные дисперсии в стандартных диагнозах расстройства личности были отражены альтернативной моделью, но обратное не было верным. Инкрементальная валидность стандартных и альтернативных систем расстройств личности рассматривалась как связь между каждой из двух систем расстройств личности и четырьмя вышеуказанными клиническими суждениями, при этом учитывая влияние другой. Частичное множественное (и скорректированное) корреляционное исследование показало, что альтернативные расстройства личности улучшают стандартные расстройства личности при прогнозировании всех четырёх клинических суждений, тогда как стандартные не предоставляют информации, выходящей за рамки альтернативной модели.

Подтверждающие данные — несколько обзоров обобщают исследования альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности [62-70]. Они сообщили о приемлемой надёжности и достоверности интероцентеров, что подтверждает его использование в качестве меры тяжести патологии личности с предиктивной и клинической полезностью. В качестве примеров:

●Специальный выпуск журнала* *Personality Disorders: Theory, Research* *and Treatment (PD-TRT) содержал обновлённые обзоры исследований по элементам альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности (AMPD), включая уровень функционирования личности, патологические черты личности при AMPD, полную модель AMPD и клиническую полезность AMPD [64]:

•Конструктивная валидность ЛПФС последовательно подтверждается его связью с психиатрической тяжестью, функциональными исходами, традиционными конструкциями расстройств личности, когнитивными и эмоциональными коррелятами, а также другими показателями неадаптивного «я» и межличностного функционирования.

•Конструктивная валидность доменов патологических признаков АМПД также подтверждается их связью с традиционными расстройствами личности и другими показателями патологии личности.

•Обзоры также приводят доказательства надёжности как показателей интервью, так и самооценки LPFS и доменов признаков. И ЛПФС, и признаки показали способность выявлять людей с расстройствами личности и предсказывать клинические результаты и нарушение психосоциального функционирования.

•Другие статьи в этом выпуске рассматривали, насколько хорошо LPFS и черты AMPD отражают диагнозы расстройства личности раздела II DSM-5 для шести конкретных расстройств личности, включённых в AMPD. За исключением обсессивно-компульсивного расстройства личности, соответствие раздела II DSM-5 peрасстройства сональности и их аналоги с АМПД были значительными.

●Специальный выпуск PD-TRT был посвящён исследованиям, которые напрямую сравнивали раздел II и AMPD в личных анализах, чтобы оценить, какой из них, если какой-то из них был лучше [65]. В шести поперечных и шести лонгитюдных исследованиях как раздел II, так и патология личности с АМПД предсказывали клинические исходы, но при оценке расстройств личности раздела II и компонентов АМПД на дополнительную предиктивную силу АМПД последовательно увеличивал Раздел II при прогнозировании клинических исходов по выборкам и условиям, тогда как обратное не наблюдалось. Например:

•В клинической выборке из 103 взрослых пациентов, проходящих психотерапию, структурированное клиническое интервью на основе интервью для оценки альтернативной модели личностных расстройств DSM-5 (SCID-5-AMPD) сравнивались с рейтингами SCID-5-AMPD, основанными на интервью, а также с оценками личности для DSM-5 (PID-5) для ассоциаций со стандартизированными оценками несуицидальных самоповреждений, суицидальных мыслей и суицидального поведения. Критерии расстройства личности по разделу II и компоненты АМПД были эквивалентны при прогнозировании тяжести несуицидального самоповреждения, но АМПД значительно увеличил прогностическую силу по сравнению с разделом II для прогнозирования суицидальных мыслей (+35,1%) и суицидального поведения (+35,9%), наиболее ярко наблюдаемых для уровня функционирования личности [66].

•Выборка из 600 взрослых, проживающих в сообществе, половина из которых проходила лечение по психическому здоровью, была оценена на расстройство личности с помощью интервью для сравнения базового расстройства личности, определяемого разделом II и AMPD (уровень функционирования личности и патологические черты), при прогнозировании 20 функциональных исходов через восемь месяцев. Результаты включали качество жизни, благополучие, физическую функцию, профессиональные и межличностные функции, а также клинические симптомы. И раздел II, и AMPD предсказывали исходы, но уровень функционирования личности и домены патологических признаков при АМПД предсказывали почти вдвое больше (23,2 против 12,6 процента) инкрементальной дисперсии функциональных исходов по сравнению с категориями или критериями Раздела II [68].

•Национальная выборка из 136 специалистов в области психического здоровья вынесла клинические выводы относительно прогноза, адаптивного функционирования, уровней риска и оптимального уровня ухода по случаям расстройств личности, определяемых разделом II и АМПД. Предикторы AMPD стабильно добавляли уникальную дисперсию за пределами предикторов Раздела II, тогда как предикторы Раздела II редко были инкрементальными при прогнозировании исходных суждений, за исключением пограничного расстройства личности, которое показало результаты не хуже, чем AMPD. Компоненты AMPD предсказывали оценки исхода в 98,3 процента анализов, при этом уровень функционирования личности был самым сильным предиктором [67].

КЛИНИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА —

Внедрение альтернативного подхода DSM-5-TR для оценки патологии личности не увеличивает время, необходимое для оценки пациента, и требует относительно незначительного обучения для нового или опытного клинициста.

Альтернативный подход имеет меньше показателей для оценки при проведении рутинной клинической оценки, чем стандартный подход DSM-5-TR к расстройствам личности. Альтернативный подход включает единую оценку функционирования личности и оценку 25 черт по четырёхбалльной шкале описательности. Необходимая клиническая нагрузка сопоставима с применением стандартной модели 94 критериев для 10 расстройств личности с использованием стандартного подхода [12].

Обучение и опыт — Многочисленные исследования показывают, что относительно неподготовленные и неопытные оценщики могут делать надёжные и обоснованные выводы на основе альтернативной модели не более чем после одного-двух дней дидактического и опытного обучения [34,35,71].

Например, 22 необученных и клинически неопытных студента бакалавриата по психологии в Германии дали оценки по шкале уровня функционирования личности DSM-5-TR (LPFS) на основе психодинамических диагностических интервью с 10 пациентами [34]. В рамках подготовки студенты в среднем читали четыре часа о расстройствах личности в целом и один час по психодинамическому диагностическому интервью. Надёжность оценок LPFS отдельных оценщиков составляла приемлемое 0,51 (внутриклассовая корреляция [2,1]), а надёжность среди оценщиков — чрезвычайно высокий 0,96 (внутриклассовая корреляция [2,22]). Оценки LPFS студентов были связаны с наличием расстройства личности, измеренного с помощью полуструктурированного интервью, числа диагнозов расстройства личности и структурных нарушений личности, измеряемых операционализированной системой психодинамической диагностики; они очень соответствовали экспертным оценкам письменных виньеток по делам.

Время, необходимое для оценки — Оценка патологии личности с помощью полуструктурированного интервью с клиницистом и самоотчётом пациента требует сопоставимого количества времени, независимо от того, основаны ли оценки на стандартных или альтернативных моделях оценки.

Например, время, необходимое для оценки с помощью клинического интервью, в первую очередь зависит от количества присутствующей патологии и разговорливости субъекта, а не от того, на какой модели основана оценка. Использование полуструктурированных клинических интервью для оценки (например, структурированное клиническое интервью для расстройств личности DSM-5 [72] или структурированное клиническое интервью для альтернативной модели расстройств личности DSM-5, модуль III) оценивается в 20 минут для пациента с минимальной или отсутствующей патологией личности до полутора-двух часов для разговорчивого пациента с большим количеством патологии,  которые могут соответствовать критериям по нескольким расстройствам личности.

Модули I и II примерно на треть короче модуля III, поэтому ожидается, что они займут несколько меньше времени. В исследовании надёжности модуля I в Норвегии [37] средняя продолжительность интервью по модулю I составляла 80 минут, включая время на сбор демографической информации, прохождение образования/работы и прошлые психиатрические истории (части интервью). Более опытные оценщики получали в среднем примерно на 10 минут меньше, чем менее опытные.

ICD-11 —

Международная классификация заболеваний —11-я редакция (ICD-11) предлагает размерный подход к классификации расстройств личности с одной категорией выраженности личностных расстройств, измеряемых как лёгкие, средние и тяжёлые, с пятью описательными модификаторами, применяемыми категориально (то есть присутствующий/отсутствующий): отрицательная аффективность, отстранённость, диссоциальная, дисгибирующая и ананкастическая область, первые четыре из которых очень похожи на домены признаков Альтернативная модель DSM-5-TR, но нет конкретных типов личностных расстройств, за исключением пограничного «спецификатора», определяемого соответствием пяти и более из девяти критериев DSM-5-TR для пограничного расстройства личности [31,73,74].

РЕЗЮМЕ

●**Ограничения категориального подхода** – Категориальный подход к оценке и диагностике расстройств личности имеет множество ограничений, включая (см. «Ограничения категориального подхода » выше):

•Обширное совместное появление — большинство пациентов, получивших диагноз, соответствуют критериям для более чем одного

•Высокая степень гетерогенности среди пациентов с одинаковым диагнозом расстройства личности

•Диагнозы временной нестабильности расстройства личности

•Произвольные диагностические пороги в политетических критериях

•Плохое покрытие PersoПатология налитии

● **Размерно-категориальный подход** — альтернативное диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, модель пересмотра текста (DSM-5-TR) для расстройств личности, использующая размерно-категориальный подход, позволяет клиницистам выявлять психопатологию личности, количественно оценивать её тяжесть и характеризуть многочисленные клинические проявления с точки зрения нарушений функционирования личности и патологических черт личности. (См. выше «Размерно-категориальный подход».)

●**Оценка функционирования личности** – Клиницисты могут использовать шкалу уровня функционирования личности альтернативной модели для (см. выше «Оценка функционирования личности »):

•Проводить скрининг пациентов на возможное наличие расстройства личности;

•Оцените степень тяжести расстройства личности, если она есть;

•Нацеливаться на специфические нарушения в функционировании личности для устранения в лечении;

•Отслеживайте продольный ход патологии личности во времени и отслеживайте ход лечения.

●**Оценка черт личности** – Клиницисты могут использовать домены и аспекты черт характера альтернативной модели (см. выше «Оценка патологических черт личности »):

•Провести «обзор систем» личности для выявления общих закономерностей проблемных черт личности (оценка на уровне области) и сосредоточить внимание на конкретных проблемных патологических чертах личности (оценка на уровне фасет) при планировании лечения;

•Общаться с пациентами и обеспокоенными другими о склонностях пациентов вести себя, чувствовать, воспринимать и думать таким образом, что это вызывает у них проблемы в социальном, профессиональном и досуговом режиме;

•Определить, соответствует ли состояние пациента патологическим критериям признаков личности для конкретной альтернативной модели расстройства личности или для указанного признака расстройства личности;

•Опишите проблемные черты характера пациентов, даже если у пациента нет расстройства личности.

● **Клиническая полезность** – Внедрение оценки патологии личности на основе альтернативной модели даст надёжные и обоснованные суждения, не увеличит время, необходимое для оценки пациента, и потребует не более одного-двух дней дидактического и практического обучения. (См. выше «Клиническая полезность» и «Клиническое бремя» выше.)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Йохансен М., Картеруд С., Педерсен Г., и др. Исследование валидности прототипа пограничной конструкции DSM-IV. Acta Psychiatr Scand 2004; 109:289.
* Грант Б.Ф., Стинсон Ф.С., Доусон Д.А. и др. Совместное распространение расстройств личности DSM-IV в Соединённых Штатах: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим заболеваниям. Compr Psychiatry 2005; 46:1.
* Циммерман М, Ротшильд Л, Челмински И. Распространённость расстройств личности DSM-IV у психиатрических амбулаторных пациентов. Am J Psychiatry 2005; 162:1911.
* Гундерсон JG, Stout RL, McGlashan TH и др. Десятилетний курс по пограничному расстройству личности: психопатология и функция из исследования Collaborative Longitudinal Personality Disorders. Главная психиатрия 2011; 68:827.
* Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Достижение и стабильность устойчивой симптоматической ремиссии и восстановления у пациентов с пограничным расстройством личности и сравнения оси II: 16-летнее проспективное последующее исследование. Am J Psychiatry 2012; 169:476.
* Хайман SE. Диагностика психических расстройств: проблема реификации. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:155.
* Мори Л.С., Хопвуд С.Дж., Гундерсон Дж.Г. и др. Сравнение альтернативных моделей расстройств личности. Psychol Med 2007; 37:983.
* Мори LC, Хопвуд CJ, Марковиц JC и др. Сравнение альтернативных моделей расстройств личности, II: наблюдение за 6, 8 и 10 лет. Psychol Med 2012; 42:1705.
* Верхёл Р, Видигер ТА. Мета-анализ распространённости и использования диагноза расстройства личности, не указанного иначе (PDNOS). J Pers Disord 2004; 18:309.
* Skodol AE, Мори LC, Бендер DS, Олдхэм JM. Альтернативная модель DSM-5 для расстройств личности: клиническое применение. Am J Psychiatry 2015; 172:606.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Бендер DS, Мори LC, Skodol AE. К модели оценки уровня функционирования личности в DSM-5, часть I: обзор теории и методов. J Pers Assess 2011; 93:332.
* Мори Л.С., Бергхейс Х., Бендер Д.С. и др. К модели оценки уровня функционирования личности в DSM-5, часть II: эмпирическое изложение ключевого измерения патологии личности. J Pers Assess 2011; 93:347.
* Хопвуд С.Дж., Мэлоун Дж.С., Анселл Э.Б. и др. Оценка личности в DSM-5: эмпирическая поддержка оценки тяжести, стиля и черт. J Pers Disord 2011; 25:305.
* Кроуфорд М.Дж., Колдобски Н., Малдер Р., Тайрер П. Классификация расстройства личности по тяжести. J Pers Disord 2011; 25:321.
* Паркер Г., Оба Л., Олли А. и др. Определение нарушения функционирования личности. J Pers Disord 2002; 16:503.
* Пулай А.Дж., Доусон Д.А., Руан В.Дж. и др. Связь нарушения с тяжестью расстройства личности у людей с определёнными осями I: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и смежным состояниям. J Pers Disord 2008; 22:405.
* Тайрер П. Проблема тяжести в классификации расстройства личности. J Pers Disord 2005; 19:309.
* Уэйкфилд JC. Опасности дименсионализации: сложности в отличии негативных черт от расстройств личности. Психиатр Клин Норт Ам, 2008; 31:379.
* Мори LC, Бендер DS, Skodol AE. Подтверждение предлагаемого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, индикатор тяжести расстройства личности. J Nerv Ment Dis 2013; 201:729.
* Мори LC. Разработка и первичная оценка формы самоотчёта по шкале уровня функционирования личности DSM-5. Psychol Assessment 2017; 29:1302.
* Хопвуд CJ, Good EW, Morey LC. Валидность самоотчёта по шкале уровней функционирования личности DSM-5. J Pers Assessment 2018; 100:650.
* Уикерс ЛК, Хутсебаут Дж, Кампхёйс Дж. Шкала уровня функционирования личности — краткая форма 2.0: обновление краткого инструмента для оценки уровня функционирования личности. Personal Mental Health 2019; 13:3.
* Крюгер Р.Ф., Деррингер Дж., Маркон К.Е. и др. Начальное создание модели и инвентаря неадаптивных черт личности для DSM-5. Psychol Med 2012; 42:1879.
* Аль-Даджани Н, Гралник Т.М., Багби Р.М. Психометрический обзор инвентаризации личности для DSM-5 (PID-5): текущее состояние и дальнейшие направления. J Pers Assessment 2016; 98:62.
* Маркон К.Е., Квилти Л.К., Бэгби Р.М., Крюгер Р.Ф. Разработка и психометрические свойства формы информатора-отчета инвентаризации личности для DSM-5 (PID-5). Оценка 2013; 20:370.
* Мори LC, Skodol AE. Сближение диагностических моделей DSM-IV-TR и DSM-5 для расстройства личности: оценка стратегий установления диагностических порогов. J Psychiatr Pract, 2013; 19:179.
* Мори LC, Benson KT, Skodol AE. Связывание черт личности раздела III DSM-5 с диагнозами расстройства личности раздела II. Psychol Med 2016; 46:647.
* Первый MB, Skodol AE, Bender DS, Олдхэм JM. Руководство пользователя по структурированному клиническому интервью для альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности (SCID-5-AMPD), American Psychiatric Association Publishing, Арлингтон, 2018.
* Хопвуд С.Дж., Котов Р., Крюгер Р.Ф. и др. Пришло время для диагностики измерного расстройства личности. Personal Mental Health 2018; 12:82.
* Waugh MH, Hopwood CJ, Krueger RF и др. Психологическая оценка с использованием альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности: традиция и инновации. Профессор Psychol Res Pr 2017; 48:79.
* Regier DA, Narrow WE, Clarke DE и др. Полевые испытания DSM-5 в США и Канаде, Часть II: надёжность тестирования и повторного тестирования выбранных категориальных диагнозов. Am J Psychiatry 2013; 170:59.
* Циммерманн Дж., Бенеке С., Бендер Д.С. и др. Оценка уровня функционирования личности DSM-5 на основе видеозаписанных клинических интервью: пилотное исследование с неподготовленными и клинически неопытными студентами. J Pers Assessment 2014; 96:397.
* Мори LC. Применение шкалы уровня функционирования личности DSM-5 непрофессиональными оценщиками. J Pers Disord 2018; 32:709.
* Skodol AE, Бендер DS, Олдхэм JM. Альтернативная модель DSM-5 для расстройств личности. В: Издательский учебник по расстройствам личности Американской психиатрической ассоциации, 3-е изд., Skodol AE, Олдхэм Дж.М. (ред.), Американская психиатрическая ассоциация, издательство, 2021. стр. 65.
* Buer Christensen T, Paap MCS, Arnesen M, и др. Надёжность интероцентера структурированного клинического интервью для альтернативной модели расстройств личности DSM-5, модуль i: шкала уровня функционирования личности. J Pers Assessment 2018; 100:630.
* Мори LC. Надёжность междиагностики DSM-5, раздел II и III, альтернативные критерии моделей для пограничного расстройства личности. J Pers Disord 2019; 33:721.
* Мори LC, Skodol AE, Олдхэм JM. Клинические суждения о клинической полезности: сравнение расстройств личности DSM-IV-TR и альтернативной модели расстройств личности DSM-5. Дж. Абнорм Психол 2014; 123:398.
* Йоманс Ф.Е., Кларкин Дж.Ф., Леви К.Н. Психодинамические психотерапии. В: Издательский учебник по расстройствам личности Американской психиатрической ассоциации, 3-е изд., Skodol AE, Олдхэм Дж.М. (ред.), Американская психиатрическая ассоциация, издательство, 2021. стр. 335.
* Фаулер JC, Orme WH, Hart JM. Когнитивно-поведенческая терапия. В: Издательский учебник по расстройствам личности Американской психиатрической ассоциации, 3-е изд., Skodol AE, Олдхэм Дж.М. (ред.), Американская психиатрическая ассоциация, издательство, 2021. стр. 383.
* Бендер DS, Фарбер BA, Геллер JD. Черты личности и привязанность кластера B. J Am Acad Psychoanal 2001; 29:551.
* ДеФайф Дж.А., Голдберг М., Вестен Д. Многомерная оценка само- и межличностного функционирования у подростков: последствия общего определения расстройства личности в DSM-5. J Pers Disord 2015; 29:248.
* Дигер Л., Пеллетье С., Эберт Э., и др. Организации личности, психиатрическая тяжесть, а также представления себя и объекта. Психоанальный психол, 2004; 21:259.
* Feenstra DJ, Hutsebaut J, Verheul R, Busschbach JJ. Индексы тяжести личностных проблем (SIPP-118) у подростков: надёжность и валидность. Psychol Assessment 2011; 23:646.
* Фонаги П., Ли Т., Стил М., и др. Связь статуса привязанности, психиатрической классификации и реакции на психотерапию. J Consult Clin Psychol 1996; 64:22.
* Хеншель А.Г., Джон Ливсли В. Дифференцирование нормальной и расстройства личности с помощью общей оценки расстройства личности (GAPD). Personal Mental Health 2013; 7:133.
* Джовев М., Джексон Х.Дж. Ранние неадаптивные схемы у людей с расстройствами личности. J Pers Disord 2004; 18:467.
* Леви К.Н., Михан К.Б., Келли К.М. и др. Изменение паттернов привязанности и рефлексивной функции в рандомизированном контрольном исследовании психотерапии, ориентированной на перенос, при пограничном расстройстве личности. J Consult Clin Psychol 2006; 74:1027.
* Peters EJ, Hilsenroth MJ, Eudell-Simmons EM и др. Надёжность и валидность шкалы социального познания и объектных отношений в клиническом применении. Psychother Res 2006; 16:617.
* Пайпер В.Е., Огродницук Дж.С., Джойс А.С. Качество объектных отношений как модератора связи между закономерностью альянса и результатом в краткосрочной индивидуальной психотерапии. J Pers Assess 2004; 83:345.
* Verheul R, Andrea H, Berghout CC и др. Индексы тяжести личностных проблем (SIPP-118): развитие, факторная структура, надёжность и валидность. Psychol Assessment 2008; 20:23.
* Хенчел А.Г., Ливсли В.Дж. Общая оценка расстройства личности (GAPD): структура факторов, инкрементальная валидность самопатологии и связь с расстройствами личности DSM-IV. J Pers Assessment 2013; 95:479.
* Buer Christensen T, Eikenaes I, Hummelen B и др. Уровень функционирования личности как предиктор психосоциального функционирования — параллельная валидность критерия A. Personal Disord 2020; 11:79.
* Ackerman SJ, Hilsenroth MJ, Clemence AJ и др. Влияние социальной когниции и объектного представления на продолжение психотерапии. Булл Меннингер, Клин, 2000; 64:386.
* Bateman A, Fonagy P. 8-летнее наблюдение пациентов, лечащихся от пограничного расстройства личности: лечение на основе ментализации против обычного лечения. Am J Psychiatry 2008; 165:631.
* Харпаз-Ротем I, Блатт SJ. Путь к терапевтическим изменениям: изменения в самопредставлении в лечении подростков и молодых взрослых. Психиатрия 2009; 72:32.
* Вермот Р., Лоуик Б., Лютен П., и др. Процесс и исход в психодинамическом госпитализационном лечении пациентов с расстройством личности. J Nerv Ment Dis 2010; 198:110.
* Хопвуд С.Дж., Занарини М.С. Пограничные черты личности и расстройство: прогнозирование функционирования потенциальных пациентов. J Consult Clin Psychol 2010; 78:585.
* Мори LC, Zanarini MC. Пограничное расстройство личности: черты и расстройство. Дж. Абнорм Психол 2000; 109:733.
* Skodol AE, Бендер DS, Олдхэм JM. Альтернативная модель расстройств личности: раздел III DSM-5 и далее. В: Американский психиатрический издательский учебник по расстройствам личности, 2-е изд., Олдхэм Дж.М., Скодол А.Е., Бендер Д.С. (ред.), Американское психиатрическое издательство, Арлингтон, 2014. стр. 511.
* Циммерманн Дж., Кербер А., Рек К., и др. Краткий, но всесторонний обзор исследований альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности. Представитель Curr Psychiatry 2019; 21:92.
* Шарп С, Уолл К. Уровень функционирования личности DSM-5: переориентация расстройства личности на то, что значит быть человеком. Annu Rev Clin Psychol 2021; 17:313.
* Шарп К., Миллер Дж.Д. Десятилетняя ретроспектива альтернативной модели расстройства личности DSM-5: Видение леса ради деревьев. Личный разбор 2022; 13:301.
* Шарп К., Миллер Дж.Д. Личные сравнения Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание, разделы II и III разделов личности при прогнозировании клинических исходов. Личный дисорд 2024; 15:275.
* Сомма А., Джалди Г., Крюгер Р.Ф. и др. Прогнозирование несуицидального самоповреждения и суицидального риска: сравнение между Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам, пятое издание, раздел II, расстройство личности и альтернативной моделью измерений расстройств личности. Личный дисорд 2024; 15:282.
* Мафли-Кипп Дж., Мори ЛК. Сравнение категориальной модели расстройств личности DSM-5 с альтернативной моделью расстройств личности в отношении суждений клинициста о риске и исходе. Личный дисорд 2024; 15:315.
* Кларк ЛА, Ро Э, Виттенгл младший, Джарретт РБ. Лонгитюдное предсказание результатов психосоциального функционирования: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, раздел II: расстройства личности против альтернативных моделей дисфункции личности и черт. Личный дисорд 2024; 15:341.
* Уикерс ЛК, Хутсебо Дж, Роверс JMC, Кампхёйс ДЖХ. Сравнение альтернативной модели расстройств личности и модели расстройства личности раздела II с точки зрения прогнозирования исходов пациентов через год. Личный дисорд 2024; 15:101.
* Bach B, Hopwood CJ, Simonsen E, Krueger RF. Руководство практикующего специалиста по альтернативной модели расстройств личности, Guilford Press, 2025.
* Гарсия DJ, Skadberg RM, Schmidt M и др. Это не так уж сложно: исследование надёжности между оценками альтернативной модели DSM-5 раздела III для расстройств личности. J Pers Assessment 2018; 100:612.
* First MB, Williams JBW, Benjamin LS и др. Руководство пользователя для структурированного клинического интервью по расстройствам личности DSM-5 (SCID-5-PD), издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2016.
* Тайрер П, Рид генеральный менеджер, Кроуфорд М. Дж. Классификация, оценка, распространённость и влияние расстройства личности. Lancet 2015; 385:717.
* Тайрер П, Малдер Р, Ким YR, Кроуфорд MJ. Разработка классификации расстройств личности по МКБ-11: сочетание науки, прагматизма и политики. Annu Rev Clin Psychol 2019; 15:481.Тема 107558 версии 11.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Dimensional-categorical approach to assessing personality disorder pathology
Author:Andrew Skodol, MD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), like its predecessors, takes a categorical approach to the assessment and diagnosis of personality disorders [1]. On the basis of a specified number of descriptive yes/no criteria from a larger set, patients are diagnosed as having or not having one or more of ten personality disorders.

Many problems with this approach have been recognized. Pathological personality traits and impaired functioning manifest in individual patients along a continuum of severity that the present diagnoses fail to capture. An exclusively categorical approach can lead to multiple personality disorder diagnoses being needed to describe a patient’s personality pathology and arbitrary distinctions between patients whose conditions meet criteria for a disorder and those who fall just short of meeting criteria. Patients with very different personality characteristics can be grouped within the same diagnostic category [2].

The DSM-5-TR, in a section on “Emerging Measures and Models,” also includes an alternative model of personality disorders that takes a hybrid, dimensional-categorical approach [1] and addresses many of these problems.

The alternative DSM-5-TR model for personality disorders is reviewed here. The epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, diagnosis, and treatment of personality disorders (borderline, schizotypal, antisocial, and narcissistic) are reviewed separately.

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

LIMITATIONS OF CATEGORICAL APPROACH —

The alternative DSM-5-TR model for personality disorders was developed in response to many recognized problems with an exclusively categorical approach, including the following:

●Extensive co-occurrence of personality disorders such that most patients receiving a personality disorder diagnosis meet criteria for more than one [3,4];

●Extreme heterogeneity among patients with the same personality disorder diagnosis, meaning that two patients with a particular disorder may share very few features [2];

●Temporal instability of personality disorder diagnoses occurring at rates incompatible with the basic definition of a personality disorder [5,6];

●Arbitrary diagnostic thresholds in criteria with little or no empirical basis and limited validity and clinical utility [7-9];

●Poor coverage of personality pathology such that the diagnosis of personality disorder not otherwise specified has been the most commonly used [10].

DIMENSIONAL-CATEGORICAL APPROACH —

The alternative model for assessing and diagnosing personality pathology consists of **dimensional** ratings of:

●Severity of impairment in personality (self and interpersonal) functioning. (See 'Assessing personality functioning' below.)

●Twenty-five pathological personality trait facets organized into five broad trait domains. (See 'Assessing pathological personality traits' below.)

When combined with other inclusion and exclusion criteria, these assessments redefine the construct of personality disorder consistently in terms of personality functioning and personality traits and they provide for an efficient step-wise approach to personality disorder assessment. Additionally, they enable the diagnosis of six specific personality disorder **categories**, selected** **on the basis of their prevalence, empirical support, and/or utility to clinicians,** **and of personality disorder-trait specified for all other personality disorder presentations. (See 'Assessing specific personality disorders' below.)

The alternative model was deliberately designed to be clinically flexible and “telescoping” in its application. In this model, the assessment of patients might be made at one or more of the following levels based on a clinician’s available time, access to relevant information and expertise:

●Personality functioning (eg, to screen for personality disorder, to follow the longitudinal course of personality pathology, or to track progress in treatment over time). (See 'Assessing personality functioning' below.)

●Pathological personality traits. (See 'Assessing pathological personality traits' below.)

●Personality disorder. (See 'Assessing specific personality disorders' below.)

The four steps described below comprise a stepwise approach to dimensional-categorical assessment of patients for possible personality disorder [11].

Assessing personality functioning — Personality functioning** **is defined as “cognitive models of self and others that shape patterns of emotional and affiliative engagement” [12].

Core elements — The assessment includes an evaluation of impairments in four core elements of personality functioning – identity, self-direction, empathy, and intimacy, which were identified in the clinical literature as core aspects of personality disorder that can be reliably assessed [13] and have been shown to have good diagnostic efficiency for identifying personality disorders using a semistructured interview [14]. These impairments are measured in combination on a five-point dimensional scale of severity, the Level of Personality Functioning Scale (LPFS).

Research indicates that generalized severity of personality psychopathology is the most important single predictor of concurrent and prospective psychosocial dysfunction [15]. It is widely agreed among personality disorder experts [16-20] that an assessment of severity is essential to any dimensional system for personality psychopathology. A score of “2 – Moderate” impairment or greater is required for a diagnosis of a personality disorder according to the alternative model because this level of impairment was determined empirically to identify a person with a personality disorder with maximum combined sensitivity and specificity [21]. Thus, a clinician will have a very good sense of whether or not a person has a personality disorder based on the single-item LPFS score.

Domains of personality functioning — Personality functioning is measured in two domains: self* *and interpersonal.

Self-functioning consists of identity and self-direction, defined as follows [12]:

●Identity – Experience of oneself as unique, with clear boundaries between self and others; stability of self-esteem and accuracy of self-appraisal; capacity for, and ability to regulate, a range of emotional experience.

●Self-direction – Pursuit of coherent and meaningful short-term and life goals, utilization of constructive and prosocial internal standards of behavior, ability to self-reflect productively.

Interpersonal functioning consists of empathy and intimacy, defined as follows [12]:

●Empathy – Comprehension and appreciation of others’ experiences and motivations, tolerance of differing perspectives, understanding the effects of own behavior on others.

●Intimacy – Depth and duration of connection with others, desire and capacity for closeness, mutuality of regard reflected in interpersonal behavior.

Detailed descriptions of impairments corresponding to each of five levels of impairment (0 = Little or no impairment, 1 = Some impairment, 2 = Moderate impairment, 3 = Severe impairment, and 4 = Extreme impairment) in each of these areas are provided in the alternative model’s LPFS.

Measurement tool — The LPFS Self-Report (LPFS-SR), an 80-item questionnaire, was developed to assist in the assessment of impairment in personality functioning according to the alternative model [22]. Items representing the four subcomponents of the scale were highly internally consistent and the subscales were highly correlated, supporting the unidimensionality of the LPFS. The LPFS correlates with other self-report measures of impairment in personality functioning, supporting the concurrent validity of the new scale. It is found to be highly reliable across a brief test-retest interval and, in community samples, it correlates with a wide range of maladaptive personality traits, personality disorder diagnoses, and interpersonal problems [23].

Another self-report questionnaire to assess impairment in personality functioning is the 12-item Level of Personality Functioning Scale-Brief Form (LPFS-BF 2.0). In two clinical samples of 248 patients, the LPFS-BF was found to significantly correlate with personality disorder diagnoses and other longer measures of personality psychopathology and to be sensitive to change after three months of inpatient treatment [24].

Assessing pathological personality traits — The second step in the assessment of a patient for a personality disorder is an evaluation of pathological personality traits. A personality trait is “a tendency to behave, feel, perceive, and think in relatively consistent ways across time and across situations in which the trait may be manifest” [12].

Trait domains and facets — The alternative model describes pathological personality according to five broad, general personality trait “domains”: negative affectivity, detachment, antagonism, disinhibition, and psychoticism, which correspond to the pathological “poles” of the well-known and widely validated five-factor model of personality. Each trait domain consists of from three to six more specific personality trait “facets” (eg, emotional lability in the negative affectivity domain; impulsivity in the disinhibition domain).

Traits can be rated on a four-point dimensional scale of descriptiveness (0 = not at all descriptive, 1 = mildly descriptive, 2 = moderately descriptive; and 3 = very descriptive). A trait judged by a clinician to be moderately or very descriptive of a person “counts” as present. The personality trait assessment serves as a personality trait “review of systems” and describes the myriad manifestations of personality disorder encountered by clinicians in practice.

The five trait domains included in the DSM-5-TR alternative model are defined as follows [12]:

●**Negative affectivity** – Frequent and intense experiences of high levels of a wide range of negative emotions (eg, anxiety, depression, guilt/ shame, worry, anger, etc), and their behavioral (eg, self-harm) and interpersonal (eg, dependency) manifestations.

●**Detachment** – Avoidance of socio-emotional experience, including both withdrawal from interpersonal interactions ranging from casual, daily interactions to friendships to intimate relationships, as well as restricted affective experience and expression, particularly limited hedonic capacity.

●**Antagonism** – Behaviors that put the individual at odds with other people, including an exaggerated sense of self-importance and a concomitant expectation of special treatment, as well as a callous antipathy toward others, encompassing both unawareness of others’ needs and feelings, and a readiness to use others in the service of self-enhancement.

●**Disinhibition** – Orientation towards immediate gratification, leading to impulsive behavior driven by current thoughts, feelings, and external stimuli, without regard for past learning or consideration of future consequences.

●**Psychoticism** – Exhibiting a wide range of culturally incongruent odd, eccentric, or unusual behaviors and cognitions, including both process (eg, perception, dissociation) and content (eg, beliefs).

With a profile of descriptive traits, either at the domain or facet level, and a LPFS score, a clinician would have detailed knowledge of both the characteristics of a person’s personality psychopathology and of its severity.

Measurement tool — The Personality Inventory for DSM-5 (PID-5; can be accessed via link by scrolling to and clicking on “Personality Inventories”) a 220-item self-report questionnaire, is available for assessing the alternative model’s pathological personality trait system [25]. Multiple studies have demonstrated moderate to strong internal consistency reliability for the PID-5 trait domain and facet scales, a replicable factor structure, and good correspondence with other personality assessment instruments [26]. An informant version of the PID-5 has also been developed [27], which can be filled out by an informant with a close relationship to a patient to increase the validity of the trait assessment, or by a clinician who is evaluating a patient in order to structure his or her trait assessment.

Assessing specific personality disorders — The third step in the assessment is to apply the two primary (A and B) criteria for the six specific personality disorders included in the alternative model: antisocial, avoidant, borderline, narcissistic, obsessive-compulsive, or schizotypal personality disorders. The A criteria describe impairments in personality functioning characteristic of each personality disorder and the B criteria list specific personality disorder trait manifestations. The diagnostic thresholds for the A criteria (two or more of four) and assignment, number, and configuration of traits needed to meet the B criteria were also empirically determined to:

●Maximize correspondence with prior criteria for personality disorder diagnoses and, thus, be minimally disruptive to practice and research in shifting to the new DSM-5-TR model;

●Minimize overlap with other personality disorders to reduce comorbidity; and

●Maximize relationships to general impairment in psychosocial functioning [28,29].

Patients who meet criteria A and B for a specific personality disorder may be given a “provisional diagnosis” of that personality disorder. Patients who do not meet the criteria for one of the specific personality disorders in the alternative model may still qualify for a diagnosis of personality disorder-trait specified, if they have moderate or greater impairment in personality functioning and one or more pathological personality traits.

Alternative model criteria for certain personality disorders are reviewed separately. (See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Alternative-model diagnostic criteria' and  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

Other attributes — The fourth and final step in the assessment is to apply the other inclusion and exclusion criteria (below) of the alternative model’s general criteria. If a patient’s personality pathology meets these additional conditions, then the diagnosis of a personality disorder can be made.

The impairments in personality functioning and the individual’s personality trait expressions should be [12]:

●Relatively inflexible and pervasive across a broad range of personal and social situations;

●Relatively stable across time with onsets that can be traced back to at least adolescence or early adulthood;

●Not better explained by another mental disorder;

●Not solely attributable to the physiological effects of a substance or another medical condition; and

●Not better understood as normal for an individual’s developmental stage or sociocultural environment.

STRUCTURED INTERVIEW FOR DIMENSIONAL-CATEGORICAL ASSESSMENT —

A semistructured interview is available to assist clinicians in the assessment of the three parts of the alternative model – The Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders (SCID-5-AMPD) [30]. The interview consists of three modules:

●Module I is used for the assessment of the Level of Personality Functioning Scale.

●Module II is focused on the assessment of the alternative model’s five trait domains and 25 pathological personality traits.

●Module III is for the evaluation of the categorical elements of the alternative model – criteria A (required impairments in personality functioning) and B (required pathological trait facets) for the six specific personality disorders in the alternative model and the other inclusion and exclusion criteria necessary for making a personality disorder diagnosis.

The diagnosis of personality disorder-trait specified can also be made using module III, based on a determination of at least a moderate level of impairment in personality functioning and the presence of at least one clinically significant pathological personality trait. Alternatively, personality disorder-trait specified can be made based on the results of module I and module II. The SCID-5-AMPD is designed to be administered by trained clinicians with at least a basic knowledge of concepts of personality psychopathology and some experience in interviewing and evaluating patients with personality problems and disorders.

CLINICAL UTILITY —

The alternative model provides an “original, heuristic, flexible, and practical framework” [31] for the assessment of personality pathology. It combines major paradigms of personality assessment, facilitates case conceptualization and can inform patient feedback [31,32].

Reliability and perceived utility — Clinicians with little or no training can make reliable and valid judgments about impairments in personality functioning using the Level of Personality Functioning Scale (LPFS) and about pathological personality traits [33-36]. In field trials [33], borderline personality disorder, defined according to alternative model criteria, was diagnosed with reliability comparable to bipolar I disorder, better than schizophrenia and major depressive disorder, and exceeded only by major neurocognitive disorder and posttraumatic stress disorder.

Clinical studies have found the LPFS to be highly reliable:

●In a reliability study of module I of the Structured Clinical Interview for the Alternative Model of Personality Disorders in Norway, interrater reliability of the four LPFS domains ranged from intraclass correlation = 0.89 (intimacy) to 0.95 (identity and self-direction) and was 0.96 for the total LPFS score [37]. For a test-retest investigation with an average of 9.2 (standard deviation = 5.4) days between interviews, reliability of the domains ranged from intraclass correlation = 0.59 (identity) to 0.80 (self-direction) and was 0.75 for the total LPFS score.

●In a study of patients rated on all Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) standard criteria and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) alternative model personality disorder criteria and dimensions, the correlations between criterion counts of standard and alternative diagnostic concepts on 337 patients were as follows: borderline personality disorder, 0.80; antisocial personality disorder, 0.80; avoidant personality disorder, 0.77; narcissistic personality disorder, 0.74; schizotypal personality disorder, 0.63; and obsessive-compulsive personality disorder, 0.57 [28]; suggesting high levels of agreement between DSM-5 standard personality disorder criteria and alternative model criteria.

●A national sample of 123 mental health clinicians rated 12 clinical vignettes representing a range of personality pathology with criteria for borderline personality disorder and alternative model dimensional components and borderline criteria [38]. There was no difference in the reliability of the diagnoses of borderline personality disorder between the two systems, but the alternative model dimensional components were more reliable than DSM-5 Section II categorical diagnoses.

In a national sample of 337 mental health clinicians, the perceived clinical utility of the dimensional-categorical model compared with personality disorder criteria was judged to be more useful** **with respect to ease of use, communication with patients, comprehensive description of personality pathology, formulation of effective treatment interventions, and description of an individual’s global personality, by both** **psychiatrists and psychologists [39].

Utility for treatment planning — Various specific types of psychotherapy focus on aspects of impairments in sense of self and in interpersonal relationships, as well as on pathological trait domains such as negative affectivity, detachment, or antagonism. As examples:

●Transference-focused therapy, an object relations model of treatment, seeks to change a state of identity diffusion into a more coherent identity by increasing self-reflective functioning and self-modulation of negative emotions [40].

●Mentalization-based therapy challenges automatic, distorted, and simplistic assumptions of the patient about self and others, in a fashion similar to some cognitive therapies.

●Traditional cognitive-behavioral therapy uses cognitive restructuring, exposure, and intimacy skills training to decrease social anxiety and social avoidance, either in individual or group treatment [41].

●Schema-focused therapy is based on the premise that rigid patterns of avoidance and other compensatory behaviors develop to avoid triggering painful schemas about self and others. Modification of maladaptive schemas formed early in life leads to reduced expression of pathological traits (eg, withdrawal, intimacy avoidance).

Utility in predicting treatment outcome and future functioning — Self/interpersonal problems, such as insecure attachment and maladaptive schemas, have been shown to be associated significantly with personality disorder psychopathology and impairments in psychosocial functioning, in general, as well as to affect treatment alliance and outcome [42-52]. Self-pathology has been shown to have incremental validity over interpersonal pathology in predicting overall severity of personality pathology [53] and social and occupational impairment [54]. Both components are represented in the DSM-5 LPFS.

The severity* *of impairment in self and interpersonal functioning also has predicted important factors such as treatment utilization and treatment course and outcome [45,51-53,55-58]; thus, personality functioning is measured on a dimensional scale of severity in the alternative model.

In addition to the independent utility of personality functioning constructs and of pathological personality traits, a number** **of studies support a model of personality psychopathology that specifically combines** **ratings of disorder and trait constructs (ie, a hybrid model). Each approach has been shown to add incremental value to the other in predicting important antecedent (eg, family history, history of child abuse), concurrent (eg, functional impairment, medication use), and predictive (eg, future functioning, hospitalization, suicide attempts) variables [8,9,59,60].

A survey of clinicians’ assessments of their patients examined the relationships between standard personality disorder diagnoses and DSM-5-TR alternative model personality disorders and their components to clinical judgments [21,61] concerning:

●Current psychosocial functioning

●Risk for self-harm, violence, and criminality

●Optimal level of treatment intensity

●Prognosis

Alternative-model components together and individually (personality functioning level and traits) had appreciably stronger correlations with these judgments than standard personality disorder categories in 11 of 12 comparisons. The only exception was for the prediction of perceived risk, which was more associated standard personality disorders than with alternative-model level of personality functioning ratings (however, alternative-model traits in isolation and alternative-model LPFS ratings and traits combined were superior to standard categories in predicting perceived risk).

Virtually all valid variance in standard personality disorder diagnoses was captured by the alternative-model, but the converse was not true. Incremental validity of the standard and alternative personality disorder systems was examined as the associations between each of the two personality disorder systems and the four clinical judgments above, while controlling for the effects of the other. The partial multiple (and corrected) correlations showed that alternative personality disorder renderings improved upon standard personality disorders in predicting all four clinical judgments, while standard did not provide any information above and beyond that provided by the alternative model.

Supporting evidence — Several reviews summarize the research on the alternative DSM-5 model for personality disorders [62-70]. These have reported acceptable interrater reliability and validity supporting its use as a measure of severity of personality pathology with predictive and clinical utility. As examples:

●A special issue of the journal* *Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment* *(PD-TRT), included updated reviews of research on elements of the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders (AMPD) including the level of personality functioning, AMPD pathologic personality traits, the full AMPD model, and the clinical utility of the AMPD [64]:

•The construct validity of the LPFS has been consistently supported by its relationships to psychiatric severity, functional outcomes, traditional personality disorder constructs, cognitive and emotional correlates, and other indicators of maladaptive self and interpersonal functioning.

•The construct validity of AMPD pathologic trait domains has been likewise supported by their association with traditional personality disorders and other indices of personality pathology.

•The reviews also present evidence on the reliability of both interview and self-report measures of the LPFS and trait domains. Both the LPFS and traits have been shown to identify people with personality disorders and predict clinical outcomes and impairment in psychosocial functioning.

•Other articles in this issue examined how well the LPFS and traits of the AMPD captured DSM-5 Section II personality disorder diagnoses of the six specific personality disorders included in the AMPD. With the exception of obsessive-compulsive personality disorder, the correspondence between the DSM-5 Section II personality disorders and their AMPD counterparts was substantial.

●A special issue of PD-TRT focused on studies that directly compared Section II and the AMPD in head-to-head analyses to evaluate which, if either, was superior [65]. Across six cross-sectional and six longitudinal studies, both Section II and AMPD personality pathology predicted clinical outcomes, but when Section II personality disorders and AMPD components were evaluated for incremental predictive power, the AMPD consistently incremented Section II in predicting clinical outcomes across samples and settings, while the reverse was not observed. For example:

•In a clinical sample of 103 adult psychotherapy patients, interview-based Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders (SCID-5-AMPD) ratings were compared to interview-based SCID-5-AMPD ratings and self-report Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) ratings for associations with standardized assessments of nonsuicidal self-injury, suicidal ideation, and suicidal behavior. Section II personality disorder criteria counts and AMPD components were equivalent in predicting severity of nonsuicidal self-injury, but the AMPD added markedly more predictive power over Section II for the prediction of suicidal ideation (+35.1%) and suicidal behavior (+35.9%), results most strongly observed for level of personality functioning [66].

•A sample of 600 community-dwelling adults, half of whom were in mental health treatment, were assessed for personality disorder by interview to compare baseline Section II and AMPD-defined (level of personality functioning and pathologic traits) personality disorder in predicting 20 functional outcomes eight months later. Outcomes included quality of life, well-being, physical functioning, occupational and interpersonal functioning, and clinical symptoms. Both Section II and AMPD predicted outcomes, but AMPD level of personality functioning and pathologic trait domains predicted nearly twice as much (23.2 versus 12.6 percent) incremental variance in functional outcomes as Section II categories or criteria counts [68].

•A national sample of 136 mental health professionals made clinical judgments regarding prognosis, adaptive functioning, risk levels, and optimal level of care for case vignettes of Section II-defined and AMPD-defined personality disorders. AMPD predictors consistently added unique variance beyond Section II predictors, while Section II predictors were rarely incremental in predicting outcome judgments, with the exception of borderline personality disorder, which performed as well as the AMPD. AMPD components predicted outcome judgments in 98.3 percent of analyses, with the level of personality functioning being the strongest overall predictor [67].

CLINICAL BURDEN —

Adoption of the DSM-5-TR alternative approach to assess personality pathology does not increase the time needed for patient assessment and requires a relatively minor amount of training for a new or experienced clinician to use.

The alternative approach has fewer indicators to evaluate in conducting a routine clinical assessment than does the standard DSM-5-TR approach to personality disorders. The alternative approach involves a single rating of personality functioning and rating 25 traits on a four-point descriptiveness scale). The clinical effort required is comparable with the standard model’s application of 94 criteria for 10 personality disorders using the standard approach [12].

Training and experience needed — Multiple studies suggest that relatively untrained and inexperienced raters can make reliable and valid judgments based on the alternative model after no more than one to two days of didactic and experiential learning [34,35,71].

As an example, 22 untrained and clinically inexperienced psychology undergraduate students in Germany made DSM-5-TR Level of Personality Functioning Scale (LPFS) ratings based on psychodynamic diagnostic interviews of 10 patients [34]. In preparation, students spent a median four hours reading about personality disorders in general and one hour reading about the psychodynamic diagnostic interview. The reliability of individual raters’ LPFS ratings was an acceptable 0.51 (intraclass correlation [2,1]) and the reliability across raters was an extremely high 0.96 (intraclass correlation [2,22]). Students’ LPFS ratings were associated with the presence of a personality disorder as measured by a semistructured interview, the number of personality disorder diagnoses, and structural personality impairments as measured by the operationalized psychodynamic diagnosis system; they were highly congruent with expert ratings of written case vignettes.

Time required for assessment — Assessment of personality pathology by semistructured clinician interview and by patient self-report requires comparable amounts of time, whether the assessments are based on the standard or the alternative models for assessment.

As an example, the amount of time necessary for assessment by clinical interview depends primarily on the amount of pathology present and the talkativeness of the subject rather than which model the assessment is based on. Use of semistructured clinical interviews for assessment (ie, the Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders [72] or the Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders module III) is estimated at 20 minutes for a patient with little or no personality pathology to up to one and a half to two hours for a talkative patient with much pathology, who might meet criteria for several personality disorders.

Modules I and II are approximately one-third shorter than module III and, thus, would be expected to take somewhat less time. In a reliability study of module I in Norway [37], the average duration of module I interviews was 80 minutes, including time to collect demographic information and take education/work and past psychiatric histories (parts of the interview). More experienced raters averaged about 10 minutes less than less experienced raters.

ICD-11 —

The International Classification of Diseases – 11th revision (ICD-11) proposes a dimensional approach to personality disorder classification with a single category of personality disorder severity measured as mild, moderate, and severe with five descriptive trait domain modifiers optionally applied categorically (ie, present/absent): negative affectivity, detachment, dissocial, disinhibition, and anankastic, the first four of which are very similar to the trait domains of the DSM-5-TR alternative model, but no specific personality disorder types, except as represented by a borderline “specifier,” defined by meeting five or more of the nine DSM-5-TR criteria for borderline personality disorder [31,73,74].

SUMMARY

●**Limitations of categorical approach** – The categorical approach to the assessment and diagnosis of personality disorders has many limitations including (see 'Limitations of categorical approach' above):

•Extensive co-occurrence – Most patients receiving the diagnosis meet criteria for more than one

•A high degree of heterogeneity among patients with the same personality disorder diagnosis

•Temporal instability of personality disorder diagnoses

•Arbitrary diagnostic thresholds in polythetic criteria

•Poor coverage of personality pathology

●**Dimensional-categorical approach** – The alternative Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) model for personality disorders, which uses a dimensional-categorical approach, enables clinicians to identify personality psychopathology, quantify its severity, and characterize its myriad clinical manifestations in terms of impairments in personality functioning and pathological personality traits. (See 'Dimensional-categorical approach' above.)

●**Assessing personality functioning** – Clinicians can use the alternative model’s Level of Personality Functioning Scale to (see 'Assessing personality functioning' above):

•Screen patients for the possible presence of a personality disorder;

•Gauge the severity of personality disorder, if present;

•Target specific impairments in personality functioning to address in treatment;

•Follow the longitudinal course of personality pathology over time and monitor treatment progress.

●**Assessing personality traits** – Clinicians can use the alternative model’s personality trait domains and facets to (see 'Assessing pathological personality traits' above):

•Perform a personality “review of systems” to discern general patterns of problematic personality features (domain-level assessment) and to focus attention on particular problematic pathological personality traits (facet-level assessment) for treatment planning;

•Communicate with patients and concerned others about patients’ tendencies to behave, feel, perceive, and think in ways that cause them problems in social, occupational, and leisure functioning;

•Determine whether or not a patient’s condition meets pathological personality trait criteria for a specific alternative model personality disorder or for personality disorder-trait specified;

•Describe their patients’ problematic personality traits, even when the patient does not have a personality disorder.

●**Clinical utility** – Adoption of personality pathology assessment based on the alternative model would yield reliable and valid judgments, would not increase the time needed for patient assessment, and would require no more than one to two days of didactic and experiential learning. (See 'Clinical utility' above and 'Clinical burden' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Johansen M, Karterud S, Pedersen G, et al. An investigation of the prototype validity of the borderline DSM-IV construct. Acta Psychiatr Scand 2004; 109:289.
* Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al. Co-occurrence of DSM-IV personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Compr Psychiatry 2005; 46:1.
* Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162:1911.
* Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:827.
* Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2012; 169:476.
* Hyman SE. The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:155.
* Morey LC, Hopwood CJ, Gunderson JG, et al. Comparison of alternative models for personality disorders. Psychol Med 2007; 37:983.
* Morey LC, Hopwood CJ, Markowitz JC, et al. Comparison of alternative models for personality disorders, II: 6-, 8- and 10-year follow-up. Psychol Med 2012; 42:1705.
* Verheul R, Widiger TA. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis. J Pers Disord 2004; 18:309.
* Skodol AE, Morey LC, Bender DS, Oldham JM. The alternative DSM-5 model for personality disorders: A clinical application. Am J Psychiatry 2015; 172:606.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Bender DS, Morey LC, Skodol AE. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. J Pers Assess 2011; 93:332.
* Morey LC, Berghuis H, Bender DS, et al. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part II: empirical articulation of a core dimension of personality pathology. J Pers Assess 2011; 93:347.
* Hopwood CJ, Malone JC, Ansell EB, et al. Personality assessment in DSM-5: empirical support for rating severity, style, and traits. J Pers Disord 2011; 25:305.
* Crawford MJ, Koldobsky N, Mulder R, Tyrer P. Classifying personality disorder according to severity. J Pers Disord 2011; 25:321.
* Parker G, Both L, Olley A, et al. Defining disordered personality functioning. J Pers Disord 2002; 16:503.
* Pulay AJ, Dawson DA, Ruan WJ, et al. The relationship of impairment to personality disorder severity among individuals with specific axis I disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Pers Disord 2008; 22:405.
* Tyrer P. The problem of severity in the classification of personality disorder. J Pers Disord 2005; 19:309.
* Wakefield JC. The perils of dimensionalization: challenges in distinguishing negative traits from personality disorders. Psychiatr Clin North Am 2008; 31:379.
* Morey LC, Bender DS, Skodol AE. Validating the proposed diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, severity indicator for personality disorder. J Nerv Ment Dis 2013; 201:729.
* Morey LC. Development and initial evaluation of a self-report form of the DSM-5 Level of Personality Functioning Scale. Psychol Assess 2017; 29:1302.
* Hopwood CJ, Good EW, Morey LC. Validity of the DSM-5 Levels of Personality Functioning Scale-Self Report. J Pers Assess 2018; 100:650.
* Weekers LC, Hutsebaut J, Kamphuis JH. The Level of Personality Functioning Scale-Brief Form 2.0: Update of a brief instrument for assessing level of personality functioning. Personal Ment Health 2019; 13:3.
* Krueger RF, Derringer J, Markon KE, et al. Initial construction of a maladaptive personality trait model and inventory for DSM-5. Psychol Med 2012; 42:1879.
* Al-Dajani N, Gralnick TM, Bagby RM. A Psychometric Review of the Personality Inventory for DSM-5 (PID-5): Current Status and Future Directions. J Pers Assess 2016; 98:62.
* Markon KE, Quilty LC, Bagby RM, Krueger RF. The development and psychometric properties of an informant-report form of the personality inventory for DSM-5 (PID-5). Assessment 2013; 20:370.
* Morey LC, Skodol AE. Convergence between DSM-IV-TR and DSM-5 diagnostic models for personality disorder: evaluation of strategies for establishing diagnostic thresholds. J Psychiatr Pract 2013; 19:179.
* Morey LC, Benson KT, Skodol AE. Relating DSM-5 section III personality traits to section II personality disorder diagnoses. Psychol Med 2016; 46:647.
* First MB, Skodol AE, Bender DS, Oldham JM. User’s Guide for the Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders (SCID-5-AMPD), American Psychiatric Association Publishing, Arlington 2018.
* Hopwood CJ, Kotov R, Krueger RF, et al. The time has come for dimensional personality disorder diagnosis. Personal Ment Health 2018; 12:82.
* Waugh MH, Hopwood CJ, Krueger RF, et al. Psychological Assessment with the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders: Tradition and Innovation. Prof Psychol Res Pr 2017; 48:79.
* Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry 2013; 170:59.
* Zimmermann J, Benecke C, Bender DS, et al. Assessing DSM-5 level of personality functioning from videotaped clinical interviews: a pilot study with untrained and clinically inexperienced students. J Pers Assess 2014; 96:397.
* Morey LC. Application of the DSM-5 Level of Personality Functioning Scale by Lay Raters. J Pers Disord 2018; 32:709.
* Skodol AE, Bender DS, Oldham JM. The alternative DSM-5 model for personality disorders. In: American Psychiatric Association Publishing Textbook of Personality Disorders, 3rd Ed, Skodol AE, Oldham JM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, 2021. p.65.
* Buer Christensen T, Paap MCS, Arnesen M, et al. Interrater Reliability of the Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model of Personality Disorders Module i: Level of Personality Functioning Scale. J Pers Assess 2018; 100:630.
* Morey LC. Interdiagnostician Reliability of the DSM-5 Section II and Section III Alternative Model Criteria for Borderline Personality Disorder. J Pers Disord 2019; 33:721.
* Morey LC, Skodol AE, Oldham JM. Clinician judgments of clinical utility: A comparison of DSM-IV-TR personality disorders and the alternative model for DSM-5 personality disorders. J Abnorm Psychol 2014; 123:398.
* Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Psychodynamic psychotherapies. In: American Psychiatric Association Publishing Textbook of Personality Disorders, 3rd Ed, Skodol AE, Oldham JM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, 2021. p.335.
* Fowler JC, Orme WH, Hart JM. Cognitive-behavioral therapy. In: American Psychiatric Association Publishing Textbook of Personality Disorders, 3rd Ed, Skodol AE, Oldham JM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, 2021. p.383.
* Bender DS, Farber BA, Geller JD. Cluster B personality traits and attachment. J Am Acad Psychoanal 2001; 29:551.
* DeFife JA, Goldberg M, Westen D. Dimensional assessment of self- and interpersonal functioning in adolescents: implications for DSM-5's general definition of personality disorder. J Pers Disord 2015; 29:248.
* Diguer L, Pelletier S, Hebert E, et al. Personality organizations, psychiatric severity, and self and object representations. Psychoanal Psychol 2004; 21:259.
* Feenstra DJ, Hutsebaut J, Verheul R, Busschbach JJ. Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118) in adolescents: reliability and validity. Psychol Assess 2011; 23:646.
* Fonagy P, Leigh T, Steele M, et al. The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1996; 64:22.
* Hentschel AG, John Livesley W. Differentiating normal and disordered personality using the General Assessment of Personality Disorder (GAPD). Personal Ment Health 2013; 7:133.
* Jovev M, Jackson HJ. Early maladaptive schemas in personality disordered individuals. J Pers Disord 2004; 18:467.
* Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, et al. Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2006; 74:1027.
* Peters EJ, Hilsenroth MJ, Eudell-Simmons EM, et al. Reliability and validity of the Social Cognition and Object Relations Scale in clinical use. Psychother Res 2006; 16:617.
* Piper WE, Ogrodniczuk JS, Joyce AS. Quality of object relations as a moderator of the relationship between pattern of alliance and outcome in short-term individual psychotherapy. J Pers Assess 2004; 83:345.
* Verheul R, Andrea H, Berghout CC, et al. Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): development, factor structure, reliability, and validity. Psychol Assess 2008; 20:23.
* Hentschel AG, Livesley WJ. The General Assessment of Personality Disorder (GAPD): factor structure, incremental validity of self-pathology, and relations to DSM-IV personality disorders. J Pers Assess 2013; 95:479.
* Buer Christensen T, Eikenaes I, Hummelen B, et al. Level of personality functioning as a predictor of psychosocial functioning-Concurrent validity of criterion A. Personal Disord 2020; 11:79.
* Ackerman SJ, Hilsenroth MJ, Clemence AJ, et al. The effects of social cognition and object representation on psychotherapy continuation. Bull Menninger Clin 2000; 64:386.
* Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008; 165:631.
* Harpaz-Rotem I, Blatt SJ. A pathway to therapeutic change: changes in self-representation in the treatment of adolescents and young adults. Psychiatry 2009; 72:32.
* Vermote R, Lowyck B, Luyten P, et al. Process and outcome in psychodynamic hospitalization-based treatment for patients with a personality disorder. J Nerv Ment Dis 2010; 198:110.
* Hopwood CJ, Zanarini MC. Borderline personality traits and disorder: predicting prospective patient functioning. J Consult Clin Psychol 2010; 78:585.
* Morey LC, Zanarini MC. Borderline personality: traits and disorder. J Abnorm Psychol 2000; 109:733.
* Skodol AE, Bender DS, Oldham JM. An alternative model for personality disorders: DSM-5 section III and beyond. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders, 2nd ed, Oldham JM, Skodol AE, Bender DS (Eds), American Psychiatric Publishing, Arlington 2014. p.511.
* Zimmermann J, Kerber A, Rek K, et al. A Brief but Comprehensive Review of Research on the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. Curr Psychiatry Rep 2019; 21:92.
* Sharp C, Wall K. DSM-5 Level of Personality Functioning: Refocusing Personality Disorder on What It Means to Be Human. Annu Rev Clin Psychol 2021; 17:313.
* Sharp C, Miller JD. Ten-year retrospective on the DSM-5 alternative model of personality disorder: Seeing the forest for the trees. Personal Disord 2022; 13:301.
* Sharp C, Miller JD. Head-to-head comparisons of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, Section II and Section III personality disorder in predicting clinical outcomes. Personal Disord 2024; 15:275.
* Somma A, Gialdi G, Krueger RF, et al. Predicting nonsuicidal self-injury and suicidal risk: A comparison between the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Section II personality disorder and alternative model of personality disorders dimensions. Personal Disord 2024; 15:282.
* Maffly-Kipp J, Morey LC. Comparing the DSM-5 categorical model of personality disorders and the alternative model of personality disorders regarding clinician judgments of risk and outcome. Personal Disord 2024; 15:315.
* Clark LA, Ro E, Vittengl JR, Jarrett RB. Longitudinal prediction of psychosocial functioning outcomes: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Section-II personality disorders versus alternative model personality dysfunction and traits. Personal Disord 2024; 15:341.
* Weekers LC, Hutsebaut J, Rovers JMC, Kamphuis JH. Head-to-head comparison of the alternative model for personality disorders and Section II personality disorder model in terms of predicting patient outcomes 1 year later. Personal Disord 2024; 15:101.
* Bach B, Hopwood CJ, Simonsen E, Krueger RF. Practitioner’s Guide to the Alternative Model for Personality Disorders, Guilford Press, 2025.
* Garcia DJ, Skadberg RM, Schmidt M, et al. It's not that Difficult: An Interrater Reliability Study of the DSM-5 Section III Alternative Model for Personality Disorders. J Pers Assess 2018; 100:612.
* First MB, Williams JBW, Benjamin LS, et al. User’s Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD), American Psychiatric Association Publishing, Washington DC 2016.
* Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet 2015; 385:717.
* Tyrer P, Mulder R, Kim YR, Crawford MJ. The Development of the ICD-11 Classification of Personality Disorders: An Amalgam of Science, Pragmatism, and Politics. Annu Rev Clin Psychol 2019; 15:481.Topic 107558 Version 11.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Пограничное расстройство личности — обзор лечения]]

  - [[Антисоциальное расстройство личности (Памятка)]]